導(dǎo)語(yǔ)：規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、無(wú)短板，這是安友仲主任對(duì)科室提出的要求

作者：田棟梁

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界急診與重癥頻道

到 2016 年 12 月 5 日，北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院才建院 2 年，而它的重癥醫(yī)學(xué)科在這不到兩年時(shí)間內(nèi)已經(jīng)發(fā)展得初具規(guī)模，從最初的每天留治一個(gè)多病人到現(xiàn)在每天達(dá)近 20 位病人，截至 11 月底，在病人平均 APACHE-II 評(píng)分為 12.1 分、平均預(yù)期死亡率 12.9% 的基礎(chǔ)上，全年實(shí)際死亡率只有 3.5%，對(duì)這個(gè)結(jié)果，安友仲主任毫不謙虛地表示自己非常驕傲?！捌鸫a在目前的工作狀態(tài)下，我們已經(jīng)達(dá)到了國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平，在北京排在 TOP 3 沒(méi)有問(wèn)題?！?/p>

作為北大國(guó)際醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的兼職主任，安友仲已經(jīng)做了近 20 年的北京大學(xué)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任，在他的努力下，北大人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科被評(píng)為北京市的國(guó)家衛(wèi)計(jì)委首批兩家臨床重點(diǎn)學(xué)科之一。在北大國(guó)際醫(yī)院之前，安友仲主任就幫助天津?yàn)I海醫(yī)院建立了重癥醫(yī)學(xué)科，他說(shuō)現(xiàn)在的濱海醫(yī)院 ICU 已經(jīng)成長(zhǎng)為天津市、特別是濱海新區(qū)最好的 ICU 之一，而北大國(guó)際醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)科將又會(huì)是他的一個(gè)非常成功且令他驕傲的學(xué)科。

不求精尖、但求無(wú)短板

一家新開(kāi)的醫(yī)院，或一個(gè)新建的科室，最初的宣傳多會(huì)以高精尖的技術(shù)或者知名的醫(yī)生作為“亮點(diǎn)”，但安友仲對(duì)北大國(guó)際醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)科的要求卻是：建立一個(gè)安全的、沒(méi)有短板、暫時(shí)不求有突出長(zhǎng)板的科室。他說(shuō)：“很多醫(yī)院都追求洋、新、尖，但基礎(chǔ)不牢，安全沒(méi)保障，不客氣的說(shuō)，一個(gè)事故就夠你折騰好幾個(gè)月的。”

規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、無(wú)短板，這是安友仲主任對(duì)科室提出的要求?？剖业尼t(yī)生來(lái)自多個(gè)醫(yī)院，每個(gè)人的成長(zhǎng)背景不同，所受業(yè)務(wù)訓(xùn)練的地點(diǎn)和系統(tǒng)機(jī)制也不完全一樣，在臨床上甚至使用的專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)都不盡相同。所以在建科之初，病人還很少的時(shí)候，安主任就要求對(duì)于所有事情都要有規(guī)范。他說(shuō)：“規(guī)范并不先進(jìn)，但能保證你不出錯(cuò)、少出錯(cuò)。”

展開(kāi)全文

安主任舉了個(gè)例子，現(xiàn)在全國(guó)人民上協(xié)和，但是作為中國(guó)最著名的醫(yī)院，協(xié)和醫(yī)院并沒(méi)有很多“獨(dú)一無(wú)二、只此一家”的技術(shù)，協(xié)和醫(yī)院的強(qiáng)在于它沒(méi)有一個(gè)科室是差的。所以安主任一直主張：一所好醫(yī)院不僅在于有多少很強(qiáng)的專(zhuān)家，而更在于醫(yī)院要盡量少短板。

規(guī)范有了，但不能只停留在文字上、存在電腦里，安友仲主任要求醫(yī)生要天天講，科室有微信群，大家每天結(jié)合病例與基礎(chǔ)文獻(xiàn)的討論很活躍，對(duì)于提出的問(wèn)題，安主任很少直接解答，而是讓大家去查文獻(xiàn)，不斷學(xué)習(xí)，要求每位醫(yī)生都要有扎實(shí)的生理、生化、解剖及病理生理知識(shí)基礎(chǔ)，而他每次查房的時(shí)候，都要“雞蛋里頭挑骨頭”，他說(shuō)：“這些骨頭，就是安全隱患?！?/p>

安友仲主任要求每位醫(yī)生都要走到病人床前，他說(shuō)不關(guān)注病人的大夫成長(zhǎng)不起來(lái)，一個(gè)醫(yī)生首先要學(xué)會(huì)傾聽(tīng)和觀察，連病人痛苦在哪兒都不知道的醫(yī)生不會(huì)成為一個(gè)好醫(yī)生?！拔医?jīng)常說(shuō)，沒(méi)有突然出現(xiàn)的病情變化，只有突然發(fā)現(xiàn)的病情變化。病人的痛苦，其語(yǔ)言和征象，都在告訴著你他的病情變化或原因，對(duì)于每個(gè)結(jié)果我都要問(wèn)我的同事們“為什么”。

當(dāng)初安主任給科室提的要求是“有求必應(yīng)、來(lái)者不拒”?，F(xiàn)在重癥醫(yī)學(xué)科有 14 名醫(yī)生，對(duì)于自己的這些新同事，安友仲主任很滿(mǎn)意，他表示國(guó)際醫(yī)院的 ICU 團(tuán)隊(duì)成長(zhǎng)迅速，即使在國(guó)內(nèi) ICU 界比較，他們也都是優(yōu)秀的醫(yī)生。最近半年內(nèi)，醫(yī)院出現(xiàn)過(guò)三例肺動(dòng)脈主干栓塞，呼吸心跳都停了又被搶救回來(lái)的病人，重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)護(hù)技團(tuán)隊(duì)在 ICU 內(nèi)外的搶救中均發(fā)揮了關(guān)鍵的作用，也因此獲得了全院同道的好評(píng)。他說(shuō)：“我最自豪的是，他們來(lái)自不同的醫(yī)院，有著不同的教育成長(zhǎng)背景，但現(xiàn)在我已經(jīng)把他們成功地捏合成一個(gè)團(tuán)隊(duì)了，能夠有模有樣的開(kāi)展工作?！?/p>

雖然現(xiàn)在科室死亡率在國(guó)內(nèi)乃至國(guó)際都是頂尖水平，但安友仲主任也清醒地認(rèn)識(shí)并不斷提醒自己的團(tuán)隊(duì)：這是因?yàn)楝F(xiàn)在病人還少，能夠從容應(yīng)對(duì)，以后病人多起來(lái)的時(shí)候，這個(gè)水平也許會(huì)下降。

醫(yī)院的守門(mén)員

面對(duì)“重”癥，“重”在診治“癥”-- 重癥醫(yī)學(xué)的學(xué)科名稱(chēng)就是在籌建中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)時(shí)，安友仲主任提出、并得到眾多同道贊同而定下的。如果把一所醫(yī)院比作一支足球隊(duì)，安友仲主任說(shuō)重癥醫(yī)學(xué)科就是守門(mén)員，前鋒是內(nèi)外婦兒臨等床科室，后衛(wèi)則是麻醉病理影像檢驗(yàn)等輔助科室。作為守門(mén)員往往是寂寞的，進(jìn)球幾乎沒(méi)你什么事，但每一個(gè)失球都肯定和你有關(guān)。這需要學(xué)會(huì)并努力做到“任勞任怨”。

醫(yī)院有四大平臺(tái)科室，病理（檢驗(yàn)）和影像關(guān)乎診斷，重癥和麻醉關(guān)乎治療；這些平濤科室的水平，直接決定著醫(yī)院所有專(zhuān)業(yè)科室的“表演“水平與順利程度。在一個(gè)高級(jí)綜合醫(yī)院中，麻醉決定外科手術(shù)能否順利完成，而重癥醫(yī)學(xué)則關(guān)乎全院各專(zhuān)科所有重癥病人能否得到最有效的搶救。安主任最近剛從美國(guó)交流回來(lái)，通過(guò)與哈弗、梅奧等美國(guó)頂尖的醫(yī)院同道交流，他了解到近年來(lái)隨著美國(guó)社區(qū)醫(yī)療的發(fā)展，慢性?xún)?nèi)科疾病和老年病人更多地轉(zhuǎn)向社區(qū)醫(yī)療，綜合醫(yī)院總床位數(shù)目略有減少，ICU 的床位相對(duì)增加，幾乎占到綜合性醫(yī)院全院床位的 16% - 17%，意味著醫(yī)院 1/6 的床位是重癥醫(yī)學(xué)床位。

從事多年的重癥醫(yī)學(xué)工作，安友仲主任坦言也看到過(guò)很多病人死去，一開(kāi)始自己也很內(nèi)疚，但漸漸開(kāi)始明白，所有病人都是“向死而生”的，對(duì)于有些不能獲得好的生活質(zhì)量的病人，醫(yī)生要做的是：讓病人少痛苦而有尊嚴(yán)地走完人生的最后一程，所以他說(shuō)姑息醫(yī)療是 ICU 必須要面對(duì)的，這也是重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展中遇到的瓶頸之一。

重癥醫(yī)學(xué)科主要是提供器官功能支持與保護(hù)，打斷病人的病理生理的惡性循環(huán)，為治病創(chuàng)造條件，而不重在“治病”。但是，不了解病因、不懂得如何治病、不知曉兄弟專(zhuān)科的基本診治措施，甚至不理解其它專(zhuān)業(yè)同道的基本術(shù)語(yǔ)與知識(shí)，就難以和其它專(zhuān)業(yè)的同道有效地溝通交流，甚至 “自說(shuō)自話(huà)”, 無(wú)法有效合作而造成沖突與不信任。所以安友仲主任強(qiáng)調(diào)，ICU 醫(yī)生一定要有大局觀，要虛心向各兄弟專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)，要“知癥懂病”。同人民醫(yī)院一樣，安主任也經(jīng)常邀請(qǐng)國(guó)際醫(yī)院兄弟科室的專(zhuān)家給重癥醫(yī)學(xué)科的同道們介紹各專(zhuān)科的基礎(chǔ)知識(shí)與進(jìn)展。

談及重癥醫(yī)學(xué)的起源和歷史，安友仲主任表示最早的重癥醫(yī)學(xué)體現(xiàn)在四個(gè)集中：集中病人、集中空間、集中設(shè)備、集中專(zhuān)家。所以實(shí)際上重癥醫(yī)學(xué)的核心是集約化管理，以集約化的規(guī)模降低成本，以統(tǒng)一的管理提高效率。

一個(gè)綜合性醫(yī)院往往有 30 ~ 40 多個(gè)專(zhuān)科，每一個(gè)專(zhuān)科都有自己的專(zhuān)業(yè)自豪感與發(fā)展需求，但醫(yī)院的資源是一定的，多個(gè)科室的爭(zhēng)先恐后爭(zhēng)取資源有可能導(dǎo)致相互掣肘而“分力互抵”。國(guó)內(nèi)大型醫(yī)院一張 ICU 床位的成本在 100 - 150 萬(wàn)之間，務(wù)必”床盡其用“，因此安友仲主任表示，單從成本計(jì)算考慮，醫(yī)院也應(yīng)該建立一個(gè)綜合的重癥醫(yī)學(xué)科作為平臺(tái)，科里可以根據(jù)專(zhuān)科病人特點(diǎn)設(shè)置有不同的側(cè)重單元，但要作為一個(gè)團(tuán)隊(duì)通力協(xié)作，而不是各個(gè)專(zhuān)科都封閉自營(yíng)，這樣不僅經(jīng)營(yíng)成本會(huì)增加，而且交流的平臺(tái)也會(huì)縮小，最終醫(yī)院整體的重癥救治水平也難以提高，這將成為醫(yī)院發(fā)展的極大弊端。

對(duì)于 ICU 的建設(shè)，有人問(wèn)安主任的意見(jiàn)，他說(shuō)重癥醫(yī)學(xué)應(yīng)該是一個(gè)兼容并蓄的平臺(tái)，不設(shè)“門(mén)檻”，重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師應(yīng)該都具有完整的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)歷，打下扎實(shí)的內(nèi)外婦兒等專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)，之后再專(zhuān)修主要“對(duì)癥”的重癥醫(yī)學(xué)，有一批專(zhuān)業(yè)的人在不斷學(xué)習(xí)工作。發(fā)展重癥醫(yī)學(xué)要有一顆開(kāi)放的心，要“知癥懂病”，要有多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(MDT)合作的理念，善于學(xué)習(xí)與合作。

所以對(duì)重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人才的培養(yǎng)，安友仲主任反對(duì)在第一階段住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)里就納入重癥醫(yī)學(xué)，他認(rèn)為這個(gè)階段是打基礎(chǔ)的階段，應(yīng)該見(jiàn)識(shí)到更多內(nèi)外婦兒疾病，如果不懂病，沒(méi)有內(nèi)外婦兒的充分基礎(chǔ)，對(duì)癥就會(huì)很難處理。

對(duì)于現(xiàn)在一些專(zhuān)業(yè)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段即在本專(zhuān)業(yè)中納入重癥醫(yī)學(xué)訓(xùn)練內(nèi)容，使得重癥醫(yī)學(xué)被迫進(jìn)入了住院醫(yī)師的第一階段培訓(xùn)，安友仲主任表示了強(qiáng)烈的擔(dān)憂(yōu)，他說(shuō)：“幾乎各個(gè)臨床專(zhuān)科都會(huì)有危重病人，例如耳鼻喉科、內(nèi)分泌、神經(jīng)科、心外科等，重癥醫(yī)學(xué)不應(yīng)該被單獨(dú)地納入某一專(zhuān)業(yè)的基礎(chǔ)培訓(xùn)，否則會(huì)嚴(yán)重縮窄年輕醫(yī)師的基礎(chǔ)與視野。參考國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，住院醫(yī)師在其規(guī)范化培訓(xùn)階段，可以有 2 - 3 個(gè)月在不同的 ICU 輪轉(zhuǎn)，以初步了解重癥醫(yī)學(xué)這一綜合平臺(tái)學(xué)科。重癥醫(yī)學(xué)不應(yīng)設(shè)門(mén)檻，既不可自行封閉，也不宜專(zhuān)科壟斷?！?/p>

領(lǐng)導(dǎo)的藝術(shù)

安主任還記得他的老師在 20 年前他初作主任時(shí)曾對(duì)他講過(guò)的頭羊的故事：作為頭羊，它在羊群休息的時(shí)候，要放棄休息去找水源和草，找到后不是自己先吃，而是把羊群帶過(guò)來(lái)，自己去放哨讓羊群先吃，等羊群吃飽后再吃，而羊群再休息時(shí)，可能頭羊又要去尋找新的水草。而要做好科主任就要像“頭羊“。

這些年安主任牢記老師的教導(dǎo)，努力做好一只頭羊。他說(shuō)一個(gè)好的科主任要有院長(zhǎng)的眼光和架構(gòu)，所謂“登高望遠(yuǎn)，旁觀者清”，只有跳出一個(gè)地方的限局，才能看清楚該處的全貌及各個(gè)部位彼此的關(guān)系：只有跳出科室才能看清楚科室，跳出重癥醫(yī)學(xué)才能看清楚重癥醫(yī)學(xué)，跳出醫(yī)學(xué)才能看清楚醫(yī)學(xué)。

重癥醫(yī)學(xué)是一個(gè)平臺(tái)科室，接收全院的重癥患者，所以作為科室主任，必須要了解全院發(fā)展?fàn)顩r。安友仲主任說(shuō)：“了解醫(yī)院的發(fā)展方向，了解兄弟學(xué)科的水平與動(dòng)向，才能未雨綢繆，更好地設(shè)定自己學(xué)科的目標(biāo)。但醫(yī)療安全是永遠(yuǎn)不變的原則，作為一個(gè)能夠令兄弟學(xué)科信任的綜合救治平臺(tái)科室，除了自己團(tuán)隊(duì)要知癥懂病之外，在病人轉(zhuǎn)出之前一定要要盡量把工作做完善，并要把病人的觀察治療重點(diǎn)與原科室同道及時(shí)溝通，我稱(chēng)為“扶上馬送一程”，把注意事項(xiàng)一定要交代清楚。”

安友仲主任在進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域之前曾經(jīng)做了10年外科醫(yī)生。最初他的老師動(dòng)員他去 ICU，他還不愿意，最終妥協(xié)為做半年 ICU，半年外科，但他在 ICU 工作以后就不深深地喜愛(ài)上重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)：因?yàn)樽鳛榇髮W(xué)里學(xué)習(xí)最累的專(zhuān)業(yè)，醫(yī)學(xué)院要讀四五十門(mén)功課，而 ICU 工作能夠用到其中大部分學(xué)過(guò)的知識(shí)，這是一種挑戰(zhàn)，而把眾所公認(rèn)的危重病人搶救回來(lái)也讓人很有成就感，如果他始終半年 ICU，半年外科，一心多用，很可能最終哪邊都會(huì)做不好，所以安主任最終選擇了專(zhuān)職從事重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，留在了 ICU。

迄今為止，安友仲主任已經(jīng)做了 23 年的重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師，最初熟悉的醫(yī)生送病人過(guò)來(lái)，還開(kāi)玩笑的說(shuō)是“施舍”來(lái)了，但兩三年后，那些醫(yī)生則對(duì)他說(shuō)，危重病人不到 ICU 轉(zhuǎn)一圈，心里就不踏實(shí)。安主任說(shuō)：“這是最好的表?yè)P(yáng)，比給我發(fā)個(gè)獎(jiǎng)都好，而且確實(shí)救活了很多病人。”

整個(gè)采訪過(guò)程中，安主任不斷地強(qiáng)調(diào)所有的成就都是團(tuán)隊(duì)集體的努力，他為自己國(guó)際醫(yī)院重癥團(tuán)隊(duì)的同事而自豪?！斑@些同事大多來(lái)自不甚著名的醫(yī)院，有些還是“京漂一族”，但他們都非常地敬業(yè)努力，珍惜并熱愛(ài)著重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，在北大國(guó)際醫(yī)院的平臺(tái)上，他們迅速地成長(zhǎng)了起來(lái)。正是這支優(yōu)秀團(tuán)隊(duì)的集體成長(zhǎng)，才造就了北大國(guó)際醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科今天的成績(jī)?！?/p>

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