日前，央視暗訪藥品回扣的專題報道引發(fā)社會關注。

一部分圍觀者認為藥品虛高原因在招標政策，不能只把目光盯著醫(yī)生，另一部分圍觀者則提出醫(yī)生在患者的救命錢里吃回扣應該堅決打擊。

事實上，醫(yī)生拿回扣不過是一個表象，更應該深究的是回扣存在的本質原因。虛高的藥價如何形成，根源在哪里，找到癥結進行改革，減輕看病負擔，真正讓利于民，這才是民眾對醫(yī)院、對政府的期待。

隨著對藥品管理這個“老問題”引發(fā)的新關注，我們看到，深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院（集團）第一醫(yī)院以壯士斷腕的決心根治藥品管理的頑疾，并取得一定成效，為改革樹立了標桿。

亂象叢生

藥品利益鏈條繼續(xù)整治

以藥養(yǎng)醫(yī)體制導致藥品利益鏈條上的貪腐不斷。醫(yī)院濫用藥問題一度成為社會詬病的亂象。2012年，深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院在藥事管理方面也出現(xiàn)過問題，教訓深刻。當時，濫用抗生素、輔助用藥、中成藥口服劑及針劑的情況十分嚴重。

比如：

有的醫(yī)生為預防感染，給患者聯(lián)用兩種抗生素長達2周以上；

給患者用氨基糖甙類藥物預防皮膚感染；

用喹諾酮類藥物、抗真菌藥及氨基糖甙類抗生素一起給兒童治療上呼吸道感染。

有的醫(yī)生為預防感染，給患者聯(lián)用兩種抗生素長達2周以上；

給患者用氨基糖甙類藥物預防皮膚感染；

用喹諾酮類藥物、抗真菌藥及氨基糖甙類抗生素一起給兒童治療上呼吸道感染。

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01

一名醫(yī)生給住院患者開具醫(yī)囑，以8種中藥針劑同時靜脈滴注。

02

一位37歲男性患者，因頻發(fā)短暫腦缺血就診，醫(yī)生給他開了3種中成藥治療，10余天過去了，病情非但沒有減輕，反而加重，這樣下去真的要發(fā)生偏癱了。

另一名醫(yī)生為他開了口服阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀后，病情得到有效控制。還有一位醫(yī)生，在門診工作1天，他給那天就診的所有患者都開了同一種中成藥。

03

某臨床科室主任對停用中藥針劑極為不滿，主動找到分管藥學的寶安區(qū)人民醫(yī)院（集團）第一醫(yī)院的副院長兼ICU主任王立軍“打擂臺”。

王立軍不客氣地說：貴科的重癥患者轉ICU的不少，我們在ICU從未用過這些藥，照樣把病治好。既然重病人可以不用這些藥，為什么輕病人反而必須用？類似這樣的擂臺又打了多次。

04

濫用輔助藥物的：

把所謂的保肝、護肝藥三聯(lián)或五聯(lián)一起開給患者用，不管你有無肝臟疾病；

把所謂的保護大腦神經細胞的藥物3種、5種一起用；

某些異種生物的蛋白類制劑也濫用嚴重，常常是2種或3種此類藥物同時使用，對治療根本沒有必要。

把所謂的保肝、護肝藥三聯(lián)或五聯(lián)一起開給患者用，不管你有無肝臟疾病；

把所謂的保護大腦神經細胞的藥物3種、5種一起用；

某些異種生物的蛋白類制劑也濫用嚴重，常常是2種或3種此類藥物同時使用，對治療根本沒有必要。

“

不怕晾家丑，要舉的例子還有不少。照此下去，醫(yī)院的牌子非臭不可，醫(yī)院的名聲不好，反過來影響到醫(yī)院的每一位職工。這種為圖小利，致患者生命于不顧的人不配為醫(yī)者。

因此，必須以鐵的手腕，對不合理用藥進行堅決治理。其他環(huán)節(jié)我們管不了，但完全可以從院內自控做起。

——王立軍

講求策略

藥事管理改革“頭尾雙控”

每一名醫(yī)院管理者對藥事管理都不敢掉以輕心，因為藥事管理的重要性不言而喻：藥品應用幾乎涉及每一位患者，事關人的健康與生命。已經岌岌可危的醫(yī)患關系，如果再加上濫用藥導致的不良后果所引起的尖銳矛盾，不僅將對醫(yī)院的聲譽構成嚴重的負面影響，還會加劇醫(yī)患矛盾，對醫(yī)患雙方而言，其結果都是災難性的。

由于藥品帶來的利益，藥事管理行業(yè)是腐敗的重災區(qū)。黨的十八大之后強力反腐的大趨勢，為肅清這些亂象吹來一股強勁東風。

在加強藥事管理這件事上，醫(yī)院新一屆領導班子意見非常統(tǒng)一。副院長張文武也在多個場合要求醫(yī)務人員合理用藥、安全用藥，要求每位醫(yī)生在給病人開藥的時候問問自己如果生病，會不會吃這些藥。

“

藥品治理其實就是反腐的過程。要想遏制藥品濫用，哪怕前進一小步，都要有極大的勇氣，付出百倍的努力。除了被誹謗和詆毀，可能還要冒生命危險。

談及3年前自己分管藥事、開始抓這項工作時的想法，王立軍說，最初，他在心里也掂量過。但他給自己定了幾條原則：打鐵還需自身硬，堅持原則，頂住各方、各種壓力，頂住各種非議、誹謗；嚴守底線，警惕各種利益陷阱，不被“圍獵”，嚴防“被俘”。

王立軍說，藥事管理改革，除了改革者要有一身正氣加勇氣外，還要講策略。

首先是建章立制。

進一步規(guī)范及強化藥事管理與藥物治療學委員會的職能，確立“一切權力歸藥事會”的指導原則，重申醫(yī)院藥事必須經醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會集體決定；對臨時采購藥物、新藥引進流程重新規(guī)范；建立和完善處方點評制度，監(jiān)督指導藥品科學管理和合理使用；同時建立的還有處罰與獎勵制度。

在建章立制基礎上做好“頭、尾”“雙控”。

“頭”為“進藥源頭”，“尾”為“開藥端”。一方面，對新藥零購申請及列為常備藥申請進行嚴格控制。申請零購新藥，必須附國內外指南，注明推薦級別；申請列為常備藥，經同意上藥事會討論后，申請者須在會上答辯，接受專家質詢。源頭控制的另一重要內容為壓縮、刪除濫用嚴重的藥物。通過處方點評，監(jiān)控“開藥端”，尤其對金額排名前10位的藥品進行重點監(jiān)控。

鑒于當時有來自多方的反對聲音，醫(yī)院采取分門別類、“溫水煮青蛙”的策略，把規(guī)范中成藥的使用作為切入點。對此王立軍解釋說，

“

寶安正在創(chuàng)建中醫(yī)藥創(chuàng)新之都， 國家鼓勵醫(yī)療機構根據(jù)臨床用藥需要使用中藥制劑，一些古代經典名方也具有明顯特色與優(yōu)勢，患者如果病情需要可以適當使用。

但是不可否認，目前不少中成藥的價格嚴重虛高，利潤空間大，有些醫(yī)德水準低下的醫(yī)生鐘情于對藥品做虛假、夸大宣傳，誤導患者。藥物濫用的后果，不僅造成資源浪費，增加患者經濟負擔，還會威脅人民群眾的健康和生命。

為了取得成效，醫(yī)院改革實施分步走。

① 將中成藥注射劑從最初不限量－限量10萬－5萬－3萬－1萬－停用，這一過程用了1年的時間。2013年4月以前的品規(guī)共26個，至2014年4月1日全部刪除。

② 限制使用中成藥口服劑型。最初中成藥口服劑型品規(guī)共404個，2013年4月一次性刪除100個，后逐步刪除，至2016年10月減為154個。

③ 刪除輔助用藥。2013年6月，根據(jù)臨床用藥和藥品說明書，確定輔助用藥共29個品規(guī)。最初限量使用，后逐步收緊，由2013年4月以前不限量－10萬元/月－3萬元/月（2013年6月）。2014年4月，經藥事會投票表決，刪除15個品規(guī)，余14個品規(guī)，限量3萬元/月，其中3個品規(guī)降至1萬元/月。至2014年11月，輔助用藥品29個品規(guī)已全部刪除。

④ 加強抗生素管理。在門急診，把任務分解到個人；在病房，根據(jù)專業(yè)特點，設定不同的指標。2016年3月，醫(yī)院把改革的步子邁得更大，在國內率先停止了門診成人輸液，門診藥品管理的重點是抗生素，對門診輸液的每張?zhí)幏竭M行點評，確需使用抗生素治療的，必須規(guī)范使用。

⑤ 社康中心的藥品管理。2016年4月，下屬4家社康中心試點停止輸液；9月1日，下屬社康中心全部停止輸液。與此同時，配備社康中心的高血壓、糖尿病等慢性病需要的藥品與住院部相同。重點監(jiān)控中成藥，規(guī)定每位患者開1種中成藥。實施這些措施后，社康的藥品比由2016年上半年的52%降至40%左右，9月份降至34.7%。

⑥ 對治療作用不顯著、價格高、有潛在毒副作用的藥品及“類輔助用藥”嚴格限量，嚴密監(jiān)控。

藥事管理實施改革以來，因為不合理用藥而受到處罰的科室和個人，第一次由院領導班子進行誡勉談話，第二次則停止處方權，期間只拿基本工資，不能在臨床上班。說到“開藥端”治理，醫(yī)院曾在中午12點召集門急診醫(yī)生開緊急會議，曬曬那些不合理的處方和醫(yī)囑，大家一起點評。有不少醫(yī)生當場表示，立即整改。反之，對合理用藥的優(yōu)秀處方，院方則給予處方張貼、通報表揚和獎勵。

疏堵結合

嚴防藥事腐敗行為

2016年9月，國務院辦公廳印發(fā)了《安徽省積極探索“三醫(yī)”聯(lián)運改革促進患者得實惠、醫(yī)療得規(guī)范、醫(yī)生得激勵》，要求各地認真學習借鑒。其中提到2015年，安徽在全國率先將21種輔助性藥品從用藥目錄中剔除；提出針對53種疾病不輸液的“負面清單”。

“

這對我們是一個鼓舞，說明我們的做法符合中央對醫(yī)改的要求，規(guī)范醫(yī)療行為，人民群眾是受益的。我們更加堅定了改革不止步的決心。

據(jù)介紹，實施藥事嚴格管理3年來，寶安區(qū)人民醫(yī)院（集團）第一醫(yī)院的藥品比逐年下降，由2014年的38%降至2016年的29.4%。絕大多數(shù)臨床科室主任、醫(yī)生在工作中注重合理用藥，認同“亂開藥等同謀財害命”。但王立軍的目標不僅于此，他表示，完全杜絕藥品回扣是醫(yī)院藥事管理的目標。

近年來，醫(yī)院的門診、住院病人數(shù)屢創(chuàng)新高，醫(yī)院的群眾滿意度在2015年第三季度獲得全省第三名，從一個側面也反映了人民群眾對我們的改革是受惠的，是認可的。

寶安區(qū)人民醫(yī)院（集團）第一醫(yī)院采用開放式柜臺發(fā)藥，患者體驗更加溫馨。

據(jù)了解，實施藥事管理改革以來，寶安區(qū)人民醫(yī)院獲得了2014年全國醫(yī)院藥品信息工作先進單位、2015年廣東省陽光用藥先進單位（全省三級醫(yī)院排名第9）等諸多榮譽。

2017年，寶醫(yī)集團各醫(yī)院將對住院病人的不合理輸液加強治理，增加人民群眾的就醫(yī)滿意度，同時制定更加完善的績效分配制度，增加醫(yī)務人員的陽光收入，加強廉潔自律學習教育，疏堵結合嚴防藥事腐敗行為。

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來源：健康報 記者

來源 | 健康報

記者 | 閆龑

通訊員 | 胡莉

圖 | 向其國